Descubra como identificar, prevenir e gerenciar glosas hospitalares para otimizar receitas e fortalecer a gestão financeira da sua instituição de saúde.
Ter o controle das glosas hospitalares é um dos maiores desafios da gestão financeira, um dos pilares da sustentabilidade, das instituições de saúde.
Cada valor recusado pelas operadoras de planos de saúde representa não apenas perda de receita, mas também retrabalho, atrasos e gargalos administrativos que afetam todo o ciclo de faturamento.
Neste artigo, você vai entender o que são glosas hospitalares, quais os principais tipos e como elas impactam a interoperabilidade, as receitas e os processos de gestão.
Também apresentaremos boas práticas para reduzir a ocorrência dessas recusas e otimizar a eficiência financeira da instituição.
O termo glosa hospitalar se refere à recusa total ou parcial de um valor faturado por uma instituição de saúde, feita por parte das operadoras de planos ou convênios. Em outras palavras, é uma contestação a procedimentos, materiais, medicamentos ou serviços cobrados em uma conta hospitalar.
As glosas podem ocorrer por motivos técnicos, administrativos ou clínicos, e geralmente estão relacionadas a divergências de informações, falhas de registro, ausência de documentos comprobatórios ou inconformidades com o contrato firmado entre o hospital e o convênio.
Colocando em um exemplo prático: um procedimento cirúrgico é realizado, mas o relatório médico não é anexado corretamente no prontuário eletrônico. No momento da auditoria da operadora, o item é glosado por falta de comprovação técnica.
Em larga escala, essas falhas representam grandes perdas financeiras e dificuldades de fluxo de caixa, exigindo uma gestão eficiente para identificação, correção e prevenção.
As glosas hospitalares são um termômetro da qualidade da gestão interna. Embora sejam vistas como um problema, elas também funcionam como indicadores de desempenho que refletem a maturidade dos processos administrativos e clínicos.
Para hospitais e clínicas, o impacto vai além da perda financeira imediata. O acúmulo de glosas pode:
Além disso, instituições com altos índices de glosas enfrentam dificuldades de credenciamento e negociação com planos de saúde, que passam a exigir maior rigor em documentações e controles internos.
Para gestores hospitalares, o acompanhamento das glosas é essencial por três motivos:
Nem todas as glosas têm a mesma origem. Conhecer suas classificações é o primeiro passo para estruturar um processo de auditoria e revisão eficiente.
São as recusas mais comuns e resultam de falhas burocráticas, como ausência de documentos (laudos, autorizações, relatórios), informações inconsistentes entre o prontuário e a conta hospitalar, cobranças fora do prazo contratual e preenchimento incorreto de guias TISS.
Essas glosas costumam ser evitáveis com padronização de processos e automação de fluxos administrativos.
A glosa técnica está relacionada à falta de conformidade com critérios clínicos ou técnicos, como materiais não autorizados no contrato, divergência entre o CID e o procedimento executado e ausência de justificativas médicas para determinados exames.
São as recusas mais complexas de contestar, pois exigem análise técnica detalhada e documentação robusta.
Glosas clínicas ocorrem quando a operadora entende que o procedimento não era necessário ou não está alinhado com os protocolos assistenciais.
Esses cancelamentos envolvem debates sobre a conduta médica, sendo fundamentais o registro completo no prontuário eletrônico do paciente (PEP) e a padronização dos protocolos internos.
Um levantamento da Associação Nacional de Hospitais Privados (ANAHP) mostra que, em 2024, a glosa gerencial apresentou aumento entre os associados, passando de 11,89% para 15,89%.
Essa porcentagem não leva em consideração os valores a faturar das operadoras de planos de saúde, o que pode tornar os valores a receber ainda maiores.
Outros dados relevantes:
Esses números evidenciam que o combate às glosas não é apenas uma questão operacional, mas uma estratégia de gestão financeira e de sustentabilidade das instituições.
A interoperabilidade é um fator diretamente relacionado à ocorrência de glosas.
Quando os sistemas do hospital, laboratórios e operadoras não se comunicam adequadamente, surgem lacunas e inconsistências nos dados, que resultam em glosas por:
Dessa forma, instituições que investem em plataformas interoperáveis e integradas conseguem reduzir significativamente o índice de glosas, pois:
A interoperabilidade fortalece ainda a transparência das relações entre prestadores e pagadores, tornando o processo mais ágil e confiável.
As glosas hospitalares afetam diretamente a rentabilidade e a liquidez das instituições. Quando um valor é glosado, o hospital deixa de receber por serviços já prestados e ainda precisa investir tempo e recursos para recorrer à decisão.
Os principais impactos financeiros incluem redução da margem de lucro, da rentabilidade operacional e desequilíbrio no fluxo de caixa, especialmente quando há atraso nos repasses.
Além disso, ocorre também o aumento dos custos administrativos com retrabalho, auditorias e reprocessamento de contas e menor previsibilidade financeira, o que compromete o planejamento de investimentos.
Por isso, a gestão das glosas deve ser tratada como parte estratégica do ciclo de receita hospitalar, e não apenas como uma etapa corretiva do processo de faturamento.
Implante auditorias internas periódicas, com checklists que contemplem a verificação de todos os documentos necessários antes do envio à operadora. O processo evita erros básicos e reduz o retrabalho.
Utilizar sistemas de gestão hospitalar integrados ao prontuário eletrônico e ao módulo de faturamento acaba auxiliando na automatização de validações, cruzamento de informações e reduzindo falhas manuais, as principais causadoras das glosas administrativas.
Treine constantemente os profissionais responsáveis pelo faturamento, codificação e auditoria. A atualização sobre contratos, tabelas TUSS e normas ANS é essencial para evitar divergências durante a validação dos documentos.
Acompanhe métricas como percentual de glosas sobre o faturamento total, tempo médio de resolução, taxa de reversão e causas mais recorrentes. Esses dados permitem ações preventivas e melhoria contínua de processos internos.
O diálogo entre área clínica, faturamento e auditoria também é fundamental. Falhas de registro médico, por exemplo, podem ser evitadas se houver alinhamento sobre a importância do detalhamento dos procedimentos no prontuário.
Manter um relacionamento transparente com os convênios facilita o esclarecimento de dúvidas, a negociação de glosas e a adequação aos contratos vigentes.
Ferramentas de inteligência artificial e análise de dados podem antecipar padrões de glosas e indicar pontos críticos antes que o problema aconteça. Essa visão preditiva é cada vez mais usada em modelos de gestão hospitalar moderna.
As glosas hospitalares representam um dos maiores desafios na administração financeira de instituições de saúde. No entanto, com processos bem estruturados, tecnologia adequada e integração entre setores, é possível reduzir perdas, aumentar a previsibilidade e otimizar o ciclo de receitas.
Mais do que uma questão operacional, o combate às glosas é um passo fundamental para fortalecer a eficiência e a sustentabilidade da gestão hospitalar.
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